Historique de santé – Christine de Dinechin

Vous pouvez entrer ci-dessous votre historique de santé.

Nom *

Prénom

Nom

Email *

Téléphone *

Date de naissance *

Poids *

Poids il y a six mois

Poids il y a un an

Le poids que vous souhaiteriez atteindre

Taille

Où vivez vous?

Marié / Célibataire / …

Nombre d'enfants

Animaux

Occupation (professionnelle ou autre)

Heures de travail par semaine

Principales inquiétudes concernant votre santé *

Autres objectifs (santé ou autre)

Quand vous êtes vous senti le mieux?

Souci médicaux éventuels

Santé de votre maman

Santé de votre papa

Groupe sanguin

Comment dormez vous?

Nombre d'heures de sommeil par nuit

Vous réveillez vous la nuit? Si oui, pourquoi?

Douleurs, raideurs, inflammations?

Constipations, diarrhées, flatulences?

Allergies ou intolérances? Si oui, précisez lesquelles

Régularité de vos règles

Durée de vos règles

Durée de votre cycle

Douleurs ou autres symptômes

À l'approche de la ménopause ou ménopausée

Historique de méthodes contraceptives

Infections urinaires ou mycoses

Médicaments ou compléments alimentaires

Soins ou thérapies en cours

Place du sport dans votre vie

Aliments habituels pendant votre enfance (repas, snacks, boissons)

Habitudes alimentaires aujourd'hui (repas, snacks, boissons)

Votre famille accepterait-elle un changement d'habitudes alimentaires?

Faites vous la cuisine?

Quelle proportion de vos repas est faite maison?

D'où provient le reste de votre nourriture?

Avez vous besoin de sucre, de café, de cigarettes, d'alcool ou autre?

Ce que vous devriez faire en premier pour améliorer votre santé

Petit-déjeuner

Déjeuner

Goûter ou snacks

Dîner

Boissons

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